Anamnese Fragebogen

Bequem online ausfüllen

    Personendaten

    Behandlungsziele

    Grund Deines Besuchs:*

    Hauptziel deiner Behandlung:*

    Nebenziele deiner Behandlung (falls vorhanden):

    Seit wann besteht das zu behandelnde Thema / Problem bei dir?*

    Wie äußert es sich genau?*


    Gibt es Faktoren, die dein Problem / Behandlungsthema verstärken oder lindern
    (z.B. Stress, Entspannung, bestimmte Ereignisse)?*


    Haben irgendwelche Personen Einfluss auf dein Problem / Behandlungsthema
    (z.B. Partner, Kollegen, Chef, Familie)?*


    Hat das Problem / Behandlungsthema evtl. sogar Vorteile für dich
    (z.B. Fürsorge, Mitleid, Pflege, etwas nicht tun zu müssen etc.)?*

    Gesundheitliche Situation


    Bestehen bei dir derzeit noch andere aktuelle gesundheitliche oder emotionale Probleme
    oder gesundheitliche Sondersituationen (z.B. Schwangerschaft)?*

    Nimmst du zur Zeit Medikamente ein (bitte alle angeben)?*

    Sind dir Nebenwirkungen bekannt?*


    Hattest du schon einmal – aus irgendeinem Grund – eine Psychotherapie besucht?*


    Wurde dir für das jetzt zu behandelnde Thema / Problem eine Therapie angeraten
    oder bereits durchgeführt?*

    Sind ähnliche Probleme aus der Familie bekannt?*


    Existieren psychische Erkrankungen in der Familie oder treten andere Erkrankungen
    in der Familie besonders häufig auf?*

    Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bei dir bekannt?*

    Lebensgewohnheiten

    Rauchst du?*

    Wieviele?*

    Trinkst du Alkohol?*


    Nimmst du Drogen ein oder hattest du früher einmal Drogen genommen?*


    Bewerte bitte auf einer Skala von 0-10 (0 ist das Minimum, 10 das Maximum)
    dein derzeitiges allgemeines Stresslevel.*

    Machst du regelmäßig Sport?*

    Wie oft?*

    Wie sind deine typischen Schlafzeiten?*

    Kommst du mit diesen gut zurecht?*

    Wie ernährst du dich?*

    Bekommst du genug Licht/Sonne?*


    Hast oder hattest du schon mal eine saisonal abhängige Depression,
    z.B. in der Winterzeit oder als Büroangestellte(r)?*

    Befindest du dich in einer Beziehung?*


    Bestehen in deiner Beziehung (falls vorhanden) oder generell im familiären Bereich
    aktuelle Krisen oder Unzufriedenheiten?*

    Fragen (nur) bei Hypnose-Behandlungen


    Möchtest du eine Hypnose-Behandlung bei uns durchführen?*

    Wurdest du schon einmal hypnotisiert?*


    Hast du selbst Kenntnisse in einer Therapie- oder Coaching-Methode
    oder in einer meditativen Anwendung (NLP, Mentaltraining, Selbsthypnose, Yoga u. Ähnliches)
    und dadurch ggf. auch Trance-Erfahrung?*


    Bist du bereits über den Ablauf einer Hypnose-Behandlung informiert und weißt du,
    worauf du selbst dabei achten solltest?*
    (siehe auch Hypnose-Aufklärungsbogen)


    Bitte lese dir den Hypnose-Aufklärungsbogen durch und informiere dich umfassend.
    Gern kannst du dir den Hypnose-Aufklärungsbogen auch auf der Seite
    Preise-Termine-Infos runterladen und ausdrucken.


    Wie stellst du dir eine Hypnose-Behandlung vor?*


    Gibt es etwas, was dein Behandler besonders beachten sollte bzw. sollte er
    etwas unbedingt tun oder unbedingt vermeiden?*

    Sonstige Anmerkungen und Vereinbarungen:

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